重视和加强运动神经元病患者的早期无创正压通气治疗

作者：樊东升张华纲邓畔

文章来源：中华内科杂志,,54(09)

运动神经元病(motorneurondisease，MND)是一种选择性损伤脊髓前角细胞、下部脑干运动神经核以及大脑皮层锥体细胞的恶性神经变性疾病，临床上包括肌萎缩侧索硬化、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化以及连枷臂综合征等。利鲁唑是目前唯一证实有效的治疗药物，但它仅可延长患者数月生存时间。越来越多的研究表明，对MND患者进行无创正压通气(non–invasivepositive–pressureventilation,NIPPV)治疗可显著延长生存期，并大大改善患者的生命质量，因此，在临床上应高度重视和大力加强。

在相关的临床试验研究中，Aboussouan等[1]虽证实NIPPV治疗显著延长MND生存时间，却发现其与患者的起病年龄、病程、肺功能以及呼吸肌力量等因素并无明显关系，换言之，NIPPV的疗效并非仅仅通过改善中晚期患者呼吸功能衰竭而简单地延长其生命。LoCoco等[2]研究发现，相对于未使用NIPPV以及每天使用时间4h的患者，那些每天NIPPV治疗≥4h者的生存时间显著延长，且患者的用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)下降速度明显减慢，进一步提示NIPPV可能通过对早期肺通气功能的提升，延缓MND的疾病进程。第一个关于MND患者NIPPV疗效评价的随机对照试验显示，使用NIPPV治疗者较之于未使用者的中位生存时间增加了d[3]。

另一方面，在当前尚无有效方法逆转MND自然进程情况下，改善患者的生命质量是另一个具有重要临床意义的治疗方向。研究显示，MND患者的呼吸肌无力与中晚期患者的生命质量显著相关，其影响程度明显高于肢体残障。Mustfa等[4]研究发现，虽然NIPPV治疗并未阻止中晚期患者呼吸肌无力的进一步加重，但却显著改善了患者的生命质量。其他相关研究也得到类似结论，并发现NIPPV治疗在提高MND患者的生命质量方面，以对睡眠障碍的改善和提高最为显著[3,5,6,7,8]。

NIPPV治疗中的调试、护养以及相关并发症(如面部皮肤损伤的治疗及护理)是否会增加照料者的负担？同时，由于NIPPV治疗延长了患者的生存期，意味着照料者要耗费更多的时间和精力，这是否会增加照料者精神和躯体的负担而影响其健康？Mustfa等[4]研究发现，使用NIPPV治疗的MND患者的照料者，除焦虑评分略有增加但并无统计学意义外，他们在生活负担及精神压力方面与未使用NIPPV治疗患者的照料者相比并无差别。

对于这样一个可显著延长生存期、大大改善患者生命质量，同时又不增加照料者负担的重要治疗措施，临床应用的状况如何呢？Bradley等[9]统计了北美–年例MND患者使用NIPPV的情况，结果发现已有呼吸困难症状及FVC占预计值百分比40%的患者中，分别仅有28%和9.2%使用了NIPPV；当其对3年后的情况再次进行调研时，发现NIPPV的使用率已有明显增加，但距美国神经病学会(AAN)提出的标准仍存在较大差距[10]。

法国一项纳入–年例ALS患者资料的分析中，发现NIPPV治疗的使用率从年的16%、年的31%逐渐增长到年的51%[11]。我们新近的一项研究显示，在–年间所纳入的例中国MND患者中，仅10%接受了NIPPV治疗[12]。归纳我国MND患者NIPPV使用率低的主要原因有：

(1)医患双方对NIPPV在MND治疗中的重要性均认识不足；

(2)部分患者不耐受；

(3)经济原因。其中，尤以第1项的影响最为明显。

因此，为使MND患者从NIPPV治疗中获得最大益处，首先需要大力普及NIPPV在MND治疗中的相关知识，临床医生应适时地向患者提出建议，并进行相关知识介绍；其次，要选择最优的生理指标来判断患者的通气功能状况和监测NIPPV疗效，帮助患者确定最佳开始治疗时间，并适时进行必要的参数调整；第三，当患者感到不适甚至不能接受治疗时，要深入分析导致不能耐受的原因，并力求寻找相应的解决办法，例如面部皮肤的破损是使用鼻罩和口鼻罩的常见并发症，解决的关键是避免捆扎太紧，以及选用大小合适的接口，必要时可改用鼻枕及全面罩等。此外，由于目前NIPPV尚未纳入医保，根据患者及其家庭经济状况选用适当的装置，也是临床实践中需要认真考虑的问题。

总之，在努力研究和开发针对MND新的更有效治疗药物的同时，重视和加强已有明确循证医学证据支持的NIPPV疗法，改变当下临床实践与诊疗指南间存在的明显差距，具有十分紧迫的临床现实意义。

中华内科杂志

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