简化用药管理,提升治疗依从性达罗他胺

非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）是遏制去势抵抗性前列腺癌（CRPC）进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的关键窗口期；患者往往无明显临床症状，对生活质量有更高的需求；老年患者多伴有基础慢性疾病，合并用药复杂。因此，nmCRPC治疗药物的疗效、安全性和相互作用都是临床医生和患者选择的重要考量因素，也是决定患者能否良好依从、持续用药的关键。

新型雄激素受体抑制剂（ARi）是指南Ⅰ级推荐的高危转移nmCRPC患者标准治疗方案，但几种新型ARi之间的分子结构、安全性、药物相互作用等不尽相同。如何优选新型ARi药物从而简化用药管理、提高患者持续治疗依从性、切实生存获益，对临床医生提出了更高的要求。为此，本报医院齐琳教授、上海交通大医院卞晓岚主任药师和医院周芳坚教授共同围绕nmCRPC治疗实践现状、新型ARi药物安全性和nmCRPC患者用药管理等内容发表观点、解读数据、分享经验，以期为临床和药学领域专家和医生提供参考。

良好依从，才可最大获益：

nmCRPC药物安全性是医患选择的重要限制性因素

齐琳教授

中南大学首届“湘雅名医”

教授、一级主任医师、博士研究生导师

中南大学泌尿外科研究所所长

中华医学会泌尿外科分会副主任委员

中国医师协会泌尿外科分会常委

中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤分会常委

中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组副组长

湖南省泌尿外科疾病医疗质量控制中心主任

湖南省医学会泌尿外科学专业委员会主任委员

湖南省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会主任委员

《国际泌尿系统杂志》主编

年“吴阶平泌尿外科医学奖”获得者

年中华医学会泌尿外科分会“华佗奖”获得者

洞悉挑战，把握机遇：善用新型ARi，遏制nmCRPC进展

近年来，我国前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。发病率的增长由许多因素造成，包括生活方式变化、人口老龄化、前列腺特异性抗原（PSA）检测的推广等。与欧美发达国家相比，我国前列腺癌患者初诊时普遍分期较晚。面对严峻的发病趋势和疾病分期，优化前列腺癌治疗刻不容缓。

年前列腺癌协作组（PCWG）正式提出nmCRPC的概念，代表着前列腺癌整体治疗理念发生了根本性转变，对nmCRPC的及时干预被提升到了新的历史高度。目前学术界已经明确，nmCRPC的治疗目标包括延缓转移、改善生存和维持生活质量。随着新型ARi的获批上市以及在全球各大指南的标准推荐，nmCRPC的治疗理念逐渐被付诸于实践。

新型ARi是提升CRPC患者总体预后水平的有力助推器。面对前列腺癌疾病现状的严峻挑战和以达罗他胺为代表的新型ARi带来的良好机遇，迫切需要临床医生从理念和实践进一步深化和推进nmCRPC的及时诊断、早期干预。

特殊阶段，特殊需求：医患选择nmCRPC治疗方案，安全性考量举足轻重

nmCRPC患者往往无明显临床症状，因此对治疗的安全性要求相对更高，希望尽可能维持原有的良好生活质量，避免因药物副作用而引起生活质量下降，这也是影响患者规范治疗依从性的重要限制性因素[1]。研究数据显示，新型ARi治疗nmCRPC，出现中枢神经系统不良事件（AEs）和任意AEs分别可导致治疗终止的风险升高1.48倍和1.38倍[2]。同时，由于前列腺癌患者中老年人居多，常合并多种慢性基础疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，需长期合并用药，nmCRPC治疗药物与其他药物的相互作用管理也常常是困扰临床医生的难题[3]。

一项关于医生对nmCRPC治疗方案选择倾向的研究显示，相比严重骨折、摔倒和疲乏等副作用，临床医生会优先考虑药物对患者认知功能的影响[4]。另有研究表明，nmCRPC患者和医生都更愿意选择AEs更少的治疗方案，尤其对认知功能损害、严重骨折和摔倒等治疗相关AEs最为担心；如果可以将治疗相关的认知功能损害从中度降至轻度，nmCRPC患者甚至愿以8.7个月的总生存期（OS）获益作为交换，也愿用5.8个月和4.0个月的OS来换取严重骨折和摔倒风险的降低[1]；医生则愿以9.1个月OS作为交换，将认知功能损害从中度降至轻度[5]。由此足见治疗安全性和生活质量在患者和医生选择nmCRPC治疗方案考量中所占权重之大。

更长生存，更优生活：

nmCRPC标准治疗药物达罗他胺疗效与安全性并重

卞晓岚主任药师

上海交通大医院药剂科负责人

上海市药学会、医院药学专委会副主任委员

上海市医师协会、临床合理用药专委会副会长

上海市卫生健康委抗菌药物合理应用与管理专委会委员

中国药师协会围手术期用药工作委员会副主任委员

医院协会、药事专委会委员

中国药学会、药学服务专委会委员

中国抗癌协会肿瘤临床药学专委会委员

以患者为中心，优选药物、提升用药管理质量

nmCRPC患者，尤其是PSA倍增时间（PSADT）＜10个月的人群，在疾病发展过程中极易出现转移并最终导致患者死亡[6]。基于ARAMIS研究结果，达罗他胺获得美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、欧洲泌尿外科学会（EAU）及年中华医学会泌尿外科学分会（CUA）、中国临床肿瘤学会（CSCO）等全球各大指南的一致推荐，用于PSADT≤10个月的高危转移nmCRPC患者的治疗。随着达罗他胺今年2月在国内的正式获批上市，相信nmCRPC的治疗也将逐步走向规范。

ARAMIS研究不仅确证了在雄激素去势治疗（ADT）基础上联合达罗他胺较安慰剂可显著延长PSADT≤10个月的nmCRPC患者无转移生存期（MFS）长达40.4个月，并显著降低31%的全因死亡风险。基于这一研究，年发表在ProstateCancerandProstaticDiseases上的一篇大型III期临床研究荟萃分析结果显示：达罗他胺的生存获益在新型ARi中目前排名第一[7]。同时，达罗他胺也显示了出色的安全性，尽管达罗他胺组患者合并用药比例高达98.7%（包括抗凝类、助眠类、抑酸类等常用药物），达罗他胺组的认知功能损害、癫痫发作、头晕等AEs发生率和停药率均与安慰剂组相当，除疲乏之外所有AEs发生率均低于10%，患者健康相关生活质量亦得到维持[8-9]，达罗他胺充分满足了nmCRPC延缓转移、改善生存和维持生活质量的三大治疗目标。

药物相互作用方面，研究显示，与达罗他胺可能发生相互作用的药物目前有8种，为其他新一代ARi的1/10~1/9，药物相互作用相对较少[10]，相比之下，达罗他胺使需要合并用药的患者的用药管理依从性更好。随着新型ARi的获批上市，此类药物相互作用的研究将越来越受到临床药师的