前辈们的经验，不可不听哦。

1不迷信权威

周期性瘫痪不管有无代谢亢进的表现，应常规查甲状腺；医院，应实事求是；诊断不能搞终身制，医院查了甲功是阴性结果，可能那时病情处于亚临床期。

患者青年男性，因反复发作性四肢瘫痪2年，再发5小时就诊。既往每次经补钾能迅速好转。1医院住院，诊断为周期性瘫痪。无多汗、多食、易饥、消瘦，无焦躁、易怒等。家族史中无周期性瘫痪、甲亢病史。查体：甲状腺未扪及，中枢神经系统查体：四肢软瘫，余正常。心电图：可见病理性U波，血钾2.3mmol/L。

来院后不愿做进一步检查，不愿住院，医院的主管医生乃一副主任，博士，已医院补钾即可（病人自己不知道住院时是否查了甲状腺）。于是诊断周期性瘫痪，经补钾次日肌力恢复离院。约半年后此病人发作四肢瘫痪再来我院，追问病史，近几月有多食、易饥、消瘦症状，经反复解释劝说，查了B超及甲功5项，果然：甲状腺功能亢进症，给予他巴唑治疗2年，未再发作。

2到神经科就诊不一定是神经科的病

患者53岁男性，因发作性四肢抽搐2天留观（因病房无床），交接班后查看病人：发作性四肢抽搐2天，医院神经科住院治疗，查过脑脊液无异常，既往史无特殊，患者神志不清，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力检查不合作，双侧巴氏征阳性。头颅CT未见明显异常，肝功能示二酶均增高至U/L（大概），肾功能：BUN12mmol/L，CRmmol/L，血K6.5mmol/L（大概）。

当时心里很急，因为是周末，下午找不到人夜里就麻烦大了，心里想不太象神经科的原发病，先请消化科会诊称暂时不考虑肝性脑病，让用点保肝药。请示上级建议先观察病情，多复查肾功能、电解质。

再次追问病史：吃过什么药？什么东西没有？回答：没有。再想想吃过什么吗？没什么啊（家属说），就是3天前喝了点酒。在哪买的？（我问），小店买的散装酒，喝了有半斤（家属说）。一下明了了，甲醇中毒引起的症状性癫痫、肝肾功能衰竭。急请肾内会诊转科进行血透（后续病人恢复尚可）。

教训：中毒、代谢等原因可引起症状性癫痫，并且可以症状性癫痫为首发症状。对于一些疑难病人，详细询问病史尤其重要。

3不要看到低密度灶就以为是梗死

思路要开阔，对症状进行性加重的病人要多想到几种可能。

急诊看到一个60岁女性患者，左侧肢体无力2月加重2周。既往有高血压病史。体查：神智清楚、精神差，血压/mmHg，瞳孔不等大，左侧肢体肌力3级，肌张力增高，左侧浅感觉减退，病理征阳性。

2月前曾就诊并行头部CT检查，发现右侧基底节区低密度灶，诊断为“脑梗死”，于相应处理后1周出院，出院后肌力恢复欠佳，近2周有加重趋势，立即复查头部CT，发现低密度病灶区扩大3倍不止，边界不清，有占位效应。最后行脑活检，诊断为“淋巴瘤病”。

4新近晕厥患者警惕消化道出血

晕厥待查可能也是大家会诊常见症状。某日，急诊科会诊，患者为中年女性，一天晕厥2次，急诊科查血常规、血糖、CT、ECG等检查均未找到病因，心内科会诊也找不到病因，俺去会诊问了大半天，也找不到头绪，准备天亮后来个大检查。

临走前鬼使神差地问了一句“解黑便么？”，答“有”。原来是上消化道出血，一些群众对此认识不足，上消化道出血后有一阶段血红蛋白不低的。后在门诊又遇数例类似病人。

教训：遇到新近发生晕厥的患者不妨问一句“黑便否”，或能豁然开朗。

5病史和体查要细心

患者中年女性，因头晕、恶心、呕吐、视物旋转就诊。查体：神情，言语稍显笨拙，左侧瞳孔直径5mm，直接对光反射迟钝，右侧直径2mm，左侧注视可见水平眼震，四肢肌力正常，伴共济失调，无病理征。头颅CT未见异常。

当时过度注意瞳孔，想是不是脑干梗塞或是脑疝了，立刻完善MRI，结果回报正常，后追问家属，诉患者瞳孔一直就大，原来是强直瞳孔。

总结：1.问病史尽量详细；2.如果患者是脑疝，还能说话么？肌力还正常？早已经昏迷了。

本文来自丁香园。

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